lunes, 21 de noviembre de 2011

ABC de las curvas de glicemias


En el año 2004, después de leer el ebook de Derek Paice “Diabetes & Diet”, al que llegué a través de la página de David Mendosa, entendí que la información recogida a través de una glicemia en ayunas y la postprandial no era para nada suficiente a la hora de hacer el diagnóstico de diabetes.
Inicialmente, yo hacía las glicemias (ver La era de la información y Resistencia a la insulina: una introduccióna los 30, 60, 120 y 180 minutos, pero pronto entendí que me estaba dejando fuera información valiosa, así que hice cambios. Primero inauguré una consulta donde me dedicaba a hacer curvas de glicemia y les explicaba por horas interminables a mis pacientes la relación entre los alimentos y sus glicemias. Luego, empezamos a hacer jornadas de despistaje de diabetes en diferentes ciudades de Venezuela. Construimos un equipo llamado Programa VidaSana y recolectamos cientos de curvas.

Analizando esas curvas constaté que había valores que se repetían y que tenían eco en la salud del paciente. De ahí, y de artículos científicos e investigación en la web, finalmente llegué a establecer una plantilla de rangos de valores y morfología en las curvas que me permitió, no sólo hacer diagnóstico precoz, sino también duplicarme en facilitadores que hacían las jornadas a distancia y detectaban anormalidades.

También aprendí la importancia de presentar los resultados de manera visual. En esta imagen puedes ver como apela a tu sentido de vista y comprensión ver representada una serie de números (parte inferior) en un gráfico (curvas azules).


Las personas que entrenábamos en los talleres del Programa VidaSana aprendieron a identificar las morfologías y a usar la clasificación por números; a nivel médico se pedían otros indicadores de laboratorio, y eso nos permitía detectar anormalidades que identificaban el nivel de riesgo de diabetes de manera más fácil.

Criterios diagnósticos del Programa Vida Sana
Basados en nuestras curvas y por referencias bibliográficas y/o científicas, establecimos criterios numéricos:


Estas pautas son muy parecidas a las de la curva de tolerancia glucosada establecida por la ADA (ver Resistencia a la insulina, diabetes y el Dr. Kraft), pero en nuestras jornadas hacíamos las curvas con un desayuno rico en carbohidratos en vez de jarabe de glucosa, y usando un glucómetro capilar. 

También puedes ver que hay dos criterios nuevos: diferencial y retardo en normalizar.

Diferencial lo aplicábamos de acuerdo a lo que la palabra dice: la diferencia entre la glicemia más baja y la más alta en cualquier momento de la curva. Así obtuvimos 2 sub-criterios de "diagnóstico": curvas amortiguadas (menos de 30mg de glicemia de diferencia) y curvas que sugerían resistencia a la insulina (más de 50mg de glicemia de diferencia).

Retardo en normalizar aplicaba cuando la glicemia a las 2 horas era mayor a 110mg pero menor a 140mg.

Al utilizar estas pautas y analizar los resultados, nos encontramos con un elevado porcentaje de "anormalidad": alrededor del 80% de las curvas analizadas.

Estábamos (y lo seguimos estando)...¡ATÓNITOS! Y en cierta medida yo me sentía tan abrumada por los resultados, que a veces dudaba de la rigurosidad de las cifras.

Hasta que llegó a mis manos el libro del Dr. Joseph Kraft

Ahora sé que mi rigurosidad tiene respaldo científico. Exhaustivo. Claro. Inequívoco. Y tan extraordinario que es inimaginable y, sin embargo, abrumadoramente real y difícil de negar.

sábado, 19 de noviembre de 2011

Glicemia e Insulina


Los médicos vivimos tanto dentro de nuestro mundo de palabras científicas que nos olvidamos que la mayoría de la gente no tiene idea de lo que significan algunas palabras que les lanzamos en la consulta o en nuestras conversaciones. Simplemente damos por sentado que cada palabra nuestra es perfectamente comprendida y que si no la entienden deben ir a un diccionario, enciclopedia o cualquier otra herramienta que les permita saber de qué estamos hablando.

A pesar de qué tengo varios años trabajando con las curvas de glicemia, me di cuenta que incluso la gente que está a mi alrededor y me oye hablar frecuentemente de estas curvas, no tiene claro qué es una glicemia, y qué es y para qué sirve la insulina.

Así que decidí hacer esta entrada sobre glicemia e insulina, y la que sigue para ampliar sobre curvas, a fin de darle claridad al uso de los términos y que los que leen este blog puedan extraer un máximo de beneficio, que a fin de cuentas es lo que me motiva a escribirlo.

Sacarosa (de Wikipedia Commons, Lauri Andler
(http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sugar_2xmacro.jpg)
Cuando comemos un carbohidrato, ya sea azúcar, fruta, vegetal (sí, vegetales también), pan, arroz, papas, dulces de pastelería, arepas, etc., nuestro cuerpo digiere ese carbohidrato en el tubo digestivo y lo prepara para ser absorbido en la sangre, y el producto final más abundante es la glucosa, que también es una de las fuentes más importantes de energía para nuestro cuerpo.

Glucosa es un vocablo que proviene del griego: “glucos” significa dulce y “osa” azúcar.

Algo de historia de la glucosa
La primera referencia sobre la glucosa se menciona en antiguos escritos de los moros alrededor del año 1.100 con el nombre de “azúcar de uvas”. Andreas Maggraf, un farmaceuta alemán, la aisló a partir de las pasas en 1747, pero pasaron un poco más de 100 años para que un químico de apellido Dumas la bautizara con el nombre que se la conoce hoy.


Su presencia en la sangre se determinaba sólo a través de ciertos equipos de laboratorio pero hoy en día el procedimiento puede realizarse a través de una pequeña gota de sangre colocada en aparatico electrónico. Pero medirla de esta forma sólo se hizo posible en 1971 a través del glucómetro por reflectancia que diseñó Tom Clemens, y del refinamiento sucesivo de los equipos hasta lograr los glucómetros modernos.



Insulina
Ahora bien, la insulina (la que produce nuestro cuerpo), es otra historia.

Para que las células de nuestro cuerpo puedan utilizar la glucosa, necesitan que se active el sistema que la transporta de la sangre al interior de las células. Este sistema se encuentra en la superficie de las células. La activación es realizada por la insulina, una hormona producida en pequeñas islas de tejidos (Islotes de Langehans) dentro del páncreas (“insulina” proviene del latin “insula”’que significa “isla”). Al Dr.Frederick Banting y al bioquímico JJ Rickard Macleod se les concedió el Premio Nobel en 1923 por su descubrimiento (hay controversias sobre quien descubrió la insulina por primera vez, ya que Nicolae Paulescu, un profesor de fisiología de la Universidad de Medicina y Farmacia de Bucarest la aisló en 1916, la llamó "pancreína", hizo un preparado en base de agua y la inyectó en un perro diabético en el cual logró normalizar la glicemia; a causa de estallar la Primera Guerra Mundial, Paulescu se vio forzado a suspender su trabajo, aunque hizo publicaciones al respecto en 1921, 2 años antes de que Banting y Macleod, que usaron como referencia las publicaciones de Paulescu, se alzaran con el Premio Nobel por el "descubrimiento" de la insulina ).

¿Qué hace la insulina que fabrica nuestro cuerpo?
La insulina regula los metabolismos de los carbohidratos y las grasas, y permite que las células en el hígado, músculos y células adiposas (grasas) almacenen la glucosa de la sangre.

El páncreas produce insulina en respuesta constantemente proporcional a la presencia de glucosa en la sangre, y sin ella, la glucosa se vuelve tóxica para el organismo. En la diabetes tipo 2 y en el síndrome metabólico, se pierde esta proporción y se hace necesario aumentar la cantidad de insulina para activar el transporte de glucosa dentro de las células (resistencia a la insulina) y normalizar los niveles de glucosa en la sangre (glicemia). Cuando esta mayor cantidad de insulina en sí no logra bajar la glicemia de manera adecuada, se produce hiperglicemia (aumento de la glucosa en la sangre), lo que la ciencia llama Diabetes Mellitus tipo 2, para diferenciarla de la tipo 1 en la que la hiperglicemia se produce por ausencia de insulina. El Dr. Kraft en su libro Diabetes Epidemic & You aclara, sin embargo, que la hiperglicemia es "un fenómeno tardío" y que la diabetes como tal suele empezar varios años antes de que haya elevación de las cifras de glucosa en sangre.

A través de una carga de glucosa bebida se pueden medir tanto la glicemia como la insulina, y los estudios del Dr. Joseph Kraft proponen cuáles son los valores promedio considerados como óptimos para ambos (El Dr. Joseph Kraft y Resistencia a la Insulina, diabetes y el Dr. Kraft).

Quiero compartir contigo más información sobre las cuvas, así que te invito a ver mi próxima entrada. Si quieres refrescar o conocer los preliminares sobre las curvas, échale un ojito a la entrada del 7-11-2011 en este blog, Resistencia a la insulina: una introducción.

lunes, 14 de noviembre de 2011

Resistencia a la insulina, diabetes y el Dr. Kraft


Más sobre el artículo del Dr. Kraft (el de 1975, el libro queda para la próxima entrada).

Para que puedas entender un poco a que se refieren ciertos valores a lo largo de esta entrada y la que sigue, veamos cuáles son los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) establecidos para el 2006-2007, y que son los que usó el Dr. Kraft para la evaluación de las curvas de glicemia.



De acuerdo a los criterios de la ADA, de las 3.650 glicemias evaluadas en el trabajo del Dr. Kraft en 1975 sólo se detectaron anormalidades en 1.937 curvas. Las demás, 1.713, podían ser catalogadas como “normales” si se basaba la calificación de "normalidad" exclusivamente en los valores de las glicemias.




Las primeras pruebas de insulina a nivel hospitalario comenzaron en 1970, y pronto se convirtieron  en parte del programa de investigación y desarrollo del Departamento de Patología Clínica del cual era miembro el Dr. Kraft desde 1965. Los criterios sobre los valores de insulina se agruparon en 5 patrones dinámicos: 1 patrón de "euinsulina" o patrón normal y sin diabetes, 3 patrones intermedios  de "hiperinsulinismo" o resistencia a la insulina (considerados como típicos de diabetes tipo 2), y 1 patrón de "hipoinsulinismo", o de baja producción, al que se le consideró como típico de la diabetes tipo 1.  

Los valores iniciales de insulina "normal" se establecieron alrededor de 30 pero los numerosísimos tests de laboratorio que se realizaron en el Hospital St. Joseph establecieron ese valor en una media de 8. Como resumen, para no enredar más esta historia y tener una perspectiva más clara, tenemos esta tabla:


A estos primeros 3.650 pacientes del artículo del Dr. Kraft de 1975 se les realizó simultáneamente una curva de insulina, y se encontró que de los supuestos “negativos”, al menos el 64% tenían valores limítrofes o elevados de insulina, por lo que las cifras finales resultaron muy diferentes.




Y las cifras finales deberían haber encendido una alarma más allá de las paredes del hospital donde el Dr. Kraft trabajaba, pero la ADA (Asociación Americana de Diabetes) no tomó sus números en cuenta al momento de establecer normativas para la evaluación de personas en riesgo de diabetes.


Para el Dr. Kraft, sin embargo, esas cifras sólo podían ser calificadas como:

HIPERINSULINISMO, INSULINO-RESISTENCIA, DIABETES TIPO 2


Seguramente piensas que el Dr. Kraft es un exagerado. Y yo estaría de acuerdo. Pero todos estos años en los que mi equipo de colaboradores y yo hemos estado trabajando en identificar personas en riesgo de diabetes le dan la razón. Por eso, nada tienen de extrañar las cifras publicadas por la International Diabetes Federation (ver entrada del 14-10-2011 titulada Diabetes al Día).

Y quiero que tengas en cuenta (bueno, más el médico que te atiende), que el Dr. Joseph Kraft presenta este libro basado en su ¡¡¡¡EXPERIENCIA ACUMULATIVA DE 14.384 PRUEBAS DE TOLERANCIA GLUCOSA-INSULINA REALIZADAS EN EL HOSPITAL ST. JOSEPH DE CHICAGO DURANTE LOS AÑOS 1972 A 1998, MIENTRAS ERA EL JEFE DEL DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA CLINICA Y MEDICINA NUCLEAR DE ESE HOSPITAL!!!!



¿Y a quiénes se les realizaron estas pruebas? A pacientes del staff médico del hospital en los que se quería identificar o descartar  si tenían prediabetes o diabetes.



Bueno, basta por hoy.
Sé que es demasiada información pero espero releas esta entrada varias veces porque aunque no seas médico, puedes compartirla con él o ella, y tú informarte y aprender progresivamente sobre una realidad brutal que está afectando a millones de personas. En ese universo afectado me encuentro yo y creo, sin lugar a dudas, que tú y/o quizás un familiar o amigo también puede estarlo.

¡Ánimo! ¡ESTO TIENE SOLUCIÓN!


domingo, 13 de noviembre de 2011

El Dr. Joseph R. Kraft


Puede que pienses que el Dr. Kraft tiene que ver algo con la mayonesa, pero es sólo coincidencia en su apellido.

Durante años he sentido que estaba sola en este camino de evaluar personas en riesgo de diabetes, excepto por mis colaboradores y compañeros del Programa Vida Sana. Y revisando material para este blog, encontré no sólo un artículo del Prof. Joseph Kraft publicado en 1975, sino un estupendo libro llamado DIABETES EPIDEMIC & YOU, que salió por primera vez de la imprenta en el 2008, y ha sido reeditado en marzo de este año.

A medida que leía este libro mi pulso se aceleró y comencé a temblar. Después de años de enfrentar comentarios inapropiados de mis colegas basados en el hecho de no ser yo endocrinólogo o diabetólogo, el Dr. Joseph Kraft me proporcionó una abundancia de pruebas que superó todas mis expectativas.

Pruebas que son, por decir lo menos, abrumadoras.

El Dr. Kraft presenta en su libro las estadísticas recopiladas en 14.384 pruebas de glicemia-insulina llevadas a cabo de 1972 a 1998 en el Hospital St. Joseph de Chicago. La cifra es inimaginable y sin precedentes. Ya en su trabajo científico presentado en 1975 había una cantidad impresionante de estas pruebas de laboratorio: 3.650. Y las conclusiones para ese entonces fueron desestimadas por razones muy similares a las de otros colegas que desestiman las mías. Sin embargo, con el Dr. Kraft esa desestimación es grotesca ya que la documentación es muy detallada, las pruebas son extensas, hay seguimientos de un buen número de pacientes y el Dr. Kraft es, entre otras especialidades, patólogo, lo que lo llevó a realizar numerosas autopsias de muchísimos pacientes. Esas autopsias le han permitido hacer correlaciones clínicas que se han perdido en la actualidad ya que las autopsias hoy en día se realizan prácticamente sólo en casos médico-forenses y no para estudio clínico, salvo contadas excepciones.

El Dr. Kraft tituló su trabajo “Detection of Diabetes Mellitus In Situ (Occult Diabetes)”. Diabetes Oculta es lo que hoy podríamos llamar PREDIABETES.

¿Qué nos decía el Dr. Kraft entonces? Hablemos un poco de las cifras y cómo interpretarlas, o más bien, cómo él las interpretó y qué importancia tienen esos resultados.

Se hicieron 3.650 pruebas de glicemia-insulina: se tomaba una muestra de sangre en ayunas, se les daba a los pacientes un jarabe dulce que contenía 100g de glucosa, y se tomaron muestras de sangre 30 minutos, 1, 2, 3 y 4 horas después. 1.937 pacientes resultaron POSITIVOS para diabetes basados en los resultados de glucosa en sangre.

De por sí, este hallazgo es impactante ya que los pacientes tenían pruebas previas de glicemia consideradas normales. Para ese momento, y tristemente todavía hoy, no había consenso acerca de realizar este tipo de pruebas en personas cuyas glicemias en ayunas no estuvieran por encima del rango normal. Y digo tristemente porque si estas personas no hubieran sido evaluadas con una prueba de glucosa vía oral, no se les habría diagnosticado su Diabetes. Si siguieron o no algún tratamiento o modificación en su estilo de vida es algo que  no sabemos. Sin embargo, el sólo hecho de saber que tenían diabetes al menos debe haber cambiado su perspectiva.

Algunas de las personas que hemos evaluado en consulta o las jornadas del Programa Vida Sana también tenían glicemias en ayunas normales, y aunque nuestra prueba es muy elemental al compararla con las del Dr. Kraft, el detectar a quienes están en riesgo las hace valiosas. Y todo lo que es necesario es un glucómetro capilar, unas cuantas tiras y la disposición de probar qué pasa cuando nos cargamos de carbohidratos.

Más sobre el Dr. Kraft para mañana (lo prometo).

lunes, 7 de noviembre de 2011

Resistencia a la insulina: una introducción



El Dr. Christopher Gardner, en su video “The Battle of diets: is anyone winning (at loosing)?, calificó de “píldora amarga” el haber descubierto que la dieta Atkins era la que mejores resultados producía en el manejo de las pacientes con resistencia a la insulina. Para un vegetariano convencido, la dieta del Dr. Atkins, que maneja principalmente proteínas de origen animal, ha debido ser un duro golpe.
No lo fue menos para mí. Yo probé esa dieta hace unos 14 años y funcionó bien para perder peso, pero no para mis grasas en la sangre. Hoy ya sé por qué “subieron” pero dejemos eso para un poco más adelante.
Vayamos primero a la resistencia a la insulina: ¿qué es? ¿cómo se diagnostica? ¿qué produce en las personas qué la tienen?
La resistencia a la insulina se define como una condición en el organismo en la que la insulina que produce el páncreas se vuelve progresivamente inefectiva en el proceso de almacenamiento de la glucosa en los músculos y células adiposas (grasa) y en el hígado. Inicialmente el páncreas responde aumentando la producción de insulina para normalizar las cifras de glucosa en sangre (glicemia). Con ese aumento a veces logra compensar su efecto disminuido y mantener un nivel normal de glicemia; a medida que pasa el tiempo, sin embargo, se hacen necesarias cantidades cada vez mayores de insulina para mantener la glicemia en rangos normales, y finalmente la ineficacia de la insulina o la falla del páncreas para producirla llevan a un descontrol de la glicemia que resulta en diabetes. El exceso de producción de insulina tiene efectos poco favorables en nuestro organismo y lleva a la aparición del llamado Síndrome Metabólico y Diabetes.
Los criterios de laboratorio para hacer el diagnóstico de “riesgo de resistencia la insulina” que usa el grupo de Life Extension, y que yo apoyo en un 100%, incluyen:
  • Insulina en ayunas igual o mayor a 15 uU/ml
  • Triglicéridos en ayunas igual o mayores a 130 mg/dl
  • Relación Triglicéridos/HDL colesterol igual o mayor a 3.0

(“The Twenty-First Century Epidemic”, Steven Joyal, MD, LE Magazine 2006)

Y decimos riesgo porque es una manera indirecta de medir esa resistencia. Las pruebas más específicas son muy laboriosas y se hacen sólo dentro de estudios científicos muy estrictos y de poco uso masivo, así que estos 3 parámetros pueden usarse como guías en la práctica médica diaria.

El aumento de peso es el efecto más frecuente de esa resistencia, y el que trae al mayor porcentaje de los pacientes a mi consulta. A estos pacientes, con mucha frecuencia, se les ha hecho exámenes de glicemia en ayunas y a las 2 horas después de comer (Glicemia postprandial de 2 horas). Esta valoración es incompleta porque no incluye la determinación los tiempos intermedios como 30, 60 y 90 minutos post desayuno.

Cuando yo empecé a hacer las glicemias en mi consultorio y en jornadas para grupos, nos dimos cuenta de la importancia de medir los tiempos intermedios. Un buen número de personas tenían valores considerados como normales tanto en ayunas como a las 2 horas, como puedes ver en la imagen A, pero cuando se les tomaba los valores intermedios nos encontrábamos con valores anormales (imagen B).



Después de cientos de pacientes, y de correlacionar los valores con pruebas de laboratorio más completas, establecimos criterios simples de “normalidad” en las medidas de las glicemias postprandiales. Podrás leer más en nuestra próxima entrada.



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