viernes, 1 de abril de 2016

El Colesterol: perspectiva en la medicina convencional

Cada vez que un paciente que viene a mi consulta me comenta que está en tratamiento para el "colesterol alto", ya sea con una dieta "baja en colesterol", estatinas, o ambas, siento enojo y tristeza.
Enojo, porque en lo que va del Siglo XXI mucho se ha publicado acerca de lo inútil de la dieta y de lo dañino del tratamiento con estatinas. Tristeza porque veo en mis colegas que se han quedado del lado equivocado y se han cerrado a todas las investigaciones, que no son pocas, que demuestran que las Sociedades Médicas han dejado de velar por el bienestar de los pacientes que es uno de los pilares del Juramento Hipocrático que todos hacemos al graduarnos como médicos. 

¿Cómo puede, por ejemplo, la Sociedad Americana de Cardiología (AHA) estar patrocinada desde 1948 por Procter & Gamble? Nada puede ser más controversial que un gigante que fabrica alimentos altamente procesados le de apoyo financiero a una Sociedad Médica. O la presencia de Coca Cola o Pepsi en Congresos de Nutrición como patrocinadores de los mismos.

La AHA ha defendido las dietas bajas en grasa durante casi 60 años, a pesar de que estudio tras estudio realizados desde el año 2000, han demostrado que las dietas bajas en carbohidratos (estilo Atkins), hacen que suba el colesterol HDL (llamado colesterol "bueno") y bajen los triglicéridos, la presión sanguínea y marcadores de inflamación cardiovascular.  Adicionalmente, el incremento que producen en el LDL Colesterol, conocido como "malo", corresponde fundamentalmente al aumento de una partícula específica que no está ligada al daño cardiovascular.
Actualmente se sabe que de acuerdo al tamaño de sus partículas, existen 4 subtipos de LDL colesterol, aunque para términos prácticos los vamos a categorizar en 2: colesterol LDL de partículas grandes y livianas y colesterol LDL de partículas pequeñas. El subtipo de partículas grandes no parece estar vinculado con el desarrollo de enfermedad cardíaca, al contrario del subtipo con partículas pequeñas, que está presente en casi todos los casos de infarto cuando se estudia el tipo de LDL colesterol presente en la sangre de estos pacientes para el momento de su ingreso al hospital. Y digo cuando se estudia, porque aún no es un estudio al que se tenga acceso en muchos países.

Las dietas ricas en grasas saturadas de origen animal, como la mantequilla, ciertamente aumentan el colesterol LDL pero el incremento es a expensas de las partículas grandes y livianas de colesterol LDL, cuyo efecto cardiovascular negativo es escaso, según explica el Dr. Ronald Krauss, uno de los investigadores más importantes en nutrición y lípidos (grasas)

Las dietas ricas en carbohidratos del tipo "Low Fat" o dieta "prudente" promocionada por la AHA y otras sociedades médicas, aumentan las partículas pequeñas de colesterol LDL, que si están vinculadas con daño cardiovascular, y además, muchos de los pacientes sujetos a este tipo de alimentación terminan teniendo un HDL colesterol bajo y un aumento de los Triglicéridos, debido a que se sustituyen las grasas en la alimentación por carbohidratos procesados, y ambos indicadores son marcadores reales de riesgo cardiovascular. 

Estas investigaciones más recientes sobre el metabolismo de los lípidos (grasas) han puesto en evidencia que la alimentación rica en grasas saturadas de origen animal tienen menos impacto en la salud cardiovascular de lo que se creía debido a este incremento de las partículas grandes del colesterol LDL, pero esto en sí, acota el Dr. Krauss, no constituye una licencia para usar grasas saturadas de origen animal en grandes cantidades, solamente pone en evidencia la innecesaria demonización a la que este tipo de grasa ha estado sujeta durante más de 60 años.

Algunos estudios revelan cuán inexacto puede ser que el que se establezcan "niveles ideales" de colesterol LDL como un medio de reducir la enfermedad cardiovascular. Durante los años 2000 al 2006 se hizo un estudio que abarcó las admisiones por Infarto cardíaco en 541 hospitales en los Estados Unidos, y los resultados fueron publicados en el 2009 en el American Heart Journal (1). Las cifras no pueden ser más contradictorias:
En el 75% de los pacientes hospitalizados por infarto, el colesterol LDL estaba en rangos considerados seguros (menos de 130 mg/dl), y de ellos, el 21%, es decir, 1 de cada 5 pacientes, ¡¡¡estaba en tratamiento con estatinas!!! 
Lo que resultó aún más sorprendente en este estudio es que la mitad de los pacientes ingresados con infarto tenía el colesterol LDL en menos de 100 mg/dl, lo que se considera óptimo. Adicionalmente el estudio reporta que entre el 60 y el 70% de los pacientes tenían el colesterol HDL por debajo de 40 y los triglicéridos por encima de 150, cifras a las cuales poco se les dio atención, a pesar de que revelan una relación de asociación muy importante entre infarto y la alteración de estos factores, lo que el Dr. Krauss cataloga como un alto riesgo cardiovascular. El enfoque, como ha sido usual, estuvo en el colesterol, y no en los otros marcadores de riesgo.

Quizás estos hechos me escandalicen más a mí que a ustedes, mis queridos lectores, pero pienso que se le hace un flaco servicio a los pacientes, y a la población en general, en fijar metas alrededor de un marcador (el colesterol LDL), cuando los estudios actuales revelan que es un marcador inexacto, Asustar a la población e instarla a bajar el colesterol como un medio de "salvación" y de garantía es, por decir lo menos, incorrecto. A mi me parece inmoral y falto de ética. Se manipulan los datos para decir que el riesgo disminuye, por ejemplo, en un 30%, pero no se dice que es una reducción relativa porque el riesgo real sólo baja del 3% al 2% en términos absolutos, y así las cifras ciertamente no lucen dramáticas. Y lo que realmente importa, es que no existe tal cosa como un "sujeto estadístico" sino pacientes reales que responden de manera individual según su fisiología, lo cual deja en nuestras manos, como médicos, el buscar el tratamiento óptimo para cada paciente en particular, dejando de lado fórmulas de aplicación universal, porque hay pacientes que responden mal a las estatinas haciendo daño muscular o desarrollando diabetes o cambiando poco su perfil de colesterol.
Ya les estaré compartiendo más en los próximos artículos.


1.- Lipid levels in patients hospitalized with coronary artery disease: An analysis of 136,905 hospitalizations in Get With The Guidelines. Amit Sachdeva, MD; Prakash A. LaBresch, MD; Sidney C. Smith, MD; David Dal, MD; Adrian Hernandez, MD; Gregg C. Fornarov, MD. American Heart Journal, January 2009, Vol 157, Iss 1, 111-117

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