Cuando Los Expertos Nos Desinforman

En Septiembre 12, JAMA (Journal of American Medical Asociation) publicó un artículo titulado AssociationBetween Omega-3 Fatty Acid Supplementation and Risk of Major CardiovascularDisease Events: A Systematic Review and Meta-analysis, escrito por un grupo de médicos griegos liderado por Evangelos Rizos, cuyas conclusiones se convirtieron rápidamente en un reguero de pólvora en los medios de comunicación, incluyendo Internet.

Según el grupo investigador, estas son las premisas del estudio:

Contexto: la considerable controversia que existe referente a la asociación de los ácidos grasos omega 3 y los objetivos cardiovasculares más importantes.

Objetivo: evaluar el rol de la suplementación con omega 3 sobre los desenlaces cardiovasculares más importantes.

Fuente de la data:  MEDLINE, EMBASE, y the Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta agosto 2012.

Selección de los estudios: estudios clínicos randomizados que evaluaban el efecto del omega 3 en la mortalidad general, muerte cardíaca, muerte súbita, infarto miocárdico (IM) y accidente cardiovascular (ACV).

Conclusiones: “basados en medidas de asociación, tanto absolutas como relativas, la suplementación con omega 3 no se asoció con un riesgo más bajo de mortalidad general, muerte súbita, muerte cardiaca, infarto miocárdico ni ACV”.

Los medios de comunicación de inmediato tomaron el apunte, como podemos ver en esta muestra de una consulta GOOGLE, en la que el titular que prevalece (aquí en inglés) es “los suplementos de aceites de pescado no previenen los ataques al corazón”.

Tanto Bill Faloon, de Life Extension, como Elizabeth Weise,de USA Today, van un paso más allá, y hacen reflexiones importantísimas para quien quiera mirar lo que hay tras bastidores:

• De 3.635 estudios, escogieron sólo 20.
• No llegó a los titulares que muchos de estos pacientes ya habían sufrido un infarto o tenían evidencias de enfermedad arterial importante, y que se estaba “probando” la efectividad de los suplementos para prevenir la aparición de un segundo evento en la evolución de su enfermedad.
• No se establecen las diferencias en las dietas de esos pacientes antes de ser enrolados en el estudio (muchos de ellos apenas comían pescado, amén de tener hábitos alimentarios y de estilo de vida inadecuados).
• Se desestimaron otros estudios (numerosos) que SÍ demostraban un papel importante en la prevención de “primeros eventos”. (¿No debería ser éste el objetivo de la PREVENCIÓN?).
• Incluso en estas personas ya enfermas, el estudio puso en evidencia que los suplementos de omega 3 redujeron en 9% la mortalidad cardíaca, 13% la muerte súbita, 11% los infartos, 4% la mortalidad general, y 5% los ACV. Pero los investigadores concluyen que estadísticamente estas reducciones ¡¡NO ERAN SIGNIFICATIVAS!!
• Sí reconocieron la efectividad de los suplementos para reducir los triglicéridos, la aparición de arritmias graves, la agregación plaquetaria (que favorece las trombosis), y que también observaron una disminución leve de la presión sanguínea.

Como ya mencioné en mis artículos previos sobre omega 3 (¿es bueno este aceite de pescado?, el omega equilibrista, recetas de omega 3, la chica griega, The Queen of Fats: los omega 3), estos suplementos NO deben sustituir una buena alimentación, ni el uso de medicación cuando está indicada. Sin embargo, es importante emplearlos cuando no tenemos acceso regular al consumo de pescado, complementar su consumo si ya está presente en nuestra dieta o potenciar sus efectos, teniendo siempre como premisa escoger suplementos de alta calidad, con una buena concentración de omega 3.

Un palabra final: desinformar es un mal servicio que hacemos a la comunidad. Nuestro papel como médicos, científicos o comunicadores, debe llevarnos a ser guías que desentrañemos la información y la hagamos útil tanto para nuestros pacientes como para el público en general. Debemos ser abanderados en la exhaustividad de nuestras investigaciones y ponderar los hechos para evitar sesgos que generen confusión. Nuestros pacientes y nuestro público merecen nuestro mejor esfuerzo.

Qué nos hace el Estrés

La semana pasada estuve en un Simposio médico donde nos encontramos varios colegas que egresamos a lo largo de estos últimos 30 años de nuestro postgrado de Terapia Intensiva (o Medicina Crítica, como se le conoce en los medios médicos). 

Además de ser un encuentro muy agradable y estar teñido de nostalgia por los “viejos tiempos”, pude observar algunos detalles que llamaron mi atención.

Indudablemente muchos de los que asistimos a la reunión ya estamos en la edad madura (algunos somos “adultos mayores” o de la tercera edad), pero la mayor sorpresa no provino del paso del tiempo en nuestros rostros y cuerpos, sino del visible efecto que el estrés del ejercicio profesional y la vida cotidiana ha tenido en cada uno de nosotros. Algunos, siendo de edad igual o mayor, exhiben rostros luminosos, y otros, en cambio, tienen rostros opacos, casi céreos. 

Pocos de nosotros, excepto los más jóvenes (y algunos son realmente muy jóvenes pues apenas tienen uno o dos años de haber terminado su postgrado), están delgados y en forma física. Pero no es allí donde radica, aunque contribuya, ese peso que ejerce el estrés.

Las Unidades de Cuidados Intensivos son sitios llenos de bullicio: hay teléfonos que suenan a todas horas, beeps en monitores que revelan el ritmo cardiaco de los pacientes o su saturación de oxígeno,  alarmas nos alertan de un malfuncionamiento, silbidos de equipos que suplantan la actividad respiratoria de los más enfermos o de muchos postoperados. Los familiares de los pacientes ejercen una fuerte presión, empujados por el miedo a perder a sus seres queridos o por la imposibilidad de enfrentar una cuenta hospitalaria cuantiosa. Para no hablar de la abrumadora presencia de la muerte o de las complicaciones, que asedian por igual a los pacientes, que luchan por sobrevivir, y al personal, que lucha por salvarlos.

Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Naval, USA. Public Domain, WikimediaCommons

Tanto los médicos que trabajan con guardias y tienen a su cargo pacientes críticamente enfermos, como los que tienen largas horas de consulta, son los que están más agotados. Esta cualidad depende un poco de la falta de sueño y las largas horas de trabajo, pero mucho más del desgaste emocional que genera luchar con montones de variables para mantener con vida los pacientes hasta que mejoran (o mueren), y el difícil balance con la vida personal.

Recuerdo una de nuestras primeras reuniones de egresados. A nivel personal, el balance resultó deprimente, no teníamos vida familiar. Los que no estaban divorciados, apenas veían a su familia, y cuando estaban en casa, siempre se llevaban sus pacientes “a cuestas”, lo que hace notablemente difícil cualquier relación interpersonal.

Puedes decirme que está justificado: al fin y al cabo, se espera que intercambiemos nuestra vida personal por salvar vidas. Es un buen punto filosófico. Pero nuestras familias no están precisamente de acuerdo.

Pero, ¿qué decir de las demás personas? ¿Qué les hace a sus vidas personales la carrera profesional o la simple lucha por sobrevivir? ¿Qué nos pasa cuando intercambiamos tiempo por dinero y entendemos, equivocadamente, que el estilo de vida es todo, en términos de afluencia económica, a costa de un sinnúmero de horas-trabajo?

John Maxwell, el bien conocido maestro del liderazgo, en sus videos diarios de coaching A MINUTE WITHMAXWELL, es enfático al afirmar que “no podemos manejar el tiempo”, que es un mito que se promociona en empresas y organizaciones en general. 

¿La razón? No podemos hacer nada para hacer que un minuto dure más o menos de lo que es: un minuto. Mientras estamos vivos, cada minuto que tenemos es igual al otro en duración, lo que cambia es nuestra percepción del tiempo y cómo manejamos nuestras prioridades para hacer unas cosas u otras en esos minutos.

Bien, éste no es un artículo sobre liderazgo. Es una reflexión sobre cómo cobra precio el estrés en nuestras vidas. Fuimos diseñados para que un estrés de corta duración fuera el que nos impulsara a enfrentarnos o correr ante un peligro inminente; hoy, el estrés está presente largas horas y desgasta nuestras suprarrenales y nuestro fino balance hormonal, y va oscureciendo nuestra vida con el deterioro de nuestras relaciones interpersonales y con los efectos perjudiciales sobre nuestros órganos y sus respectivas funciones. No sólo nos “arruga” más, hace esas arrugas por fuera y por dentro de nuestros cuerpos y nuestras vidas, potenciando un deterioro progresivo de la calidad de nuestra existencia.

¿A qué llamamos Exposición Solar Correcta?

El Dr. Michael Holick nos ofrece en su libro The Vitamin D Solution una guía de cuánto y cómo exponernos al sol. Mucho de lo que escribe se aplica básicamente a la geografía de los Estados Unidos, pero podemos usarlo con ingenio y adaptarlo (más o menos) al país dónde vivimos.

Sin embargo, algunos puntos ni siquiera necesitarán adaptación, sino simplemente implementarlos.

Si vives en casa, tienes un patio trasero, y tienes la bendición de poder venir a mediodía a almorzar (o al menos estar allí entre 10.00am y 3.00pm), puedes aprovechar para tomar cierta cantidad de sol y producir vitamina D suficiente.

¿Cuánto tiempo?

Primero necesitaremos hacer una pequeña prueba que consiste en averiguar con cuánto tiempo de exposición nuestra piel estará levemente rosada a las 24h. Comienza por hacer la prueba un fin de semana, en horas del mediodía, en verano, ponerte tu traje de baño (¡buena excusa para ir a la playa!), proteger tu rostro, y tomar sol por un tiempo que puede variar entre 20 minutos (si eres de piel blanca y tienes tendencia a quemarte con facilidad, pero también te bronceas un poco) hasta un par de horas, si eres de piel morena y apenas te bronceas; después de ese tiempo, aplícate bloqueador solar de manera generosa. Esto no vale en personas pelirrojas o albinas (su tiempo de exposición debe ser menor), ni de piel negro-azulado (probablemente estarás todo el día al sol y apenas lo notarás en tu piel). Esto se estima como EXPOSICION 1 MED.

Claro está que esto varía grandemente de acuerdo a la región del mundo donde vivas: a menos horas al año de luz solar que tiene el país, menor posibilidad de exponernos al sol en el momento apropiado.

Map of Yearly Sunshine Hours, Landsberg H.E., L'atmosfera e il clima
Autor: Carnby, Public Domain, WikimediaCommons

Si vemos este mapamundi en el que hay diferentes colores aplicados a los países de acuerdo no sólo a la latitud sino también al tipo de suelo qué tienen, podremos identificar aquellos países con mayor cantidad de luz solar al año. Van desde el color azul marino (menos de 1200 horas de luz solar: algo así como 3 horas diarias en promedio, aunque la rotación alrededor del sol hará que unos meses sea mucho menos de 3 horas, y otros meses, bastante más), hasta el color rojo (más de 4000 horas anuales: unas 11 horas diarias al menos, yendo, igualmente con la rotación alrededor del sol, desde unas 8 hasta 16 horas o quizás más).

Sólo vas a necesitar una fracción de este tiempo de manera regular para producir una cantidad bastante aceptable de vitamina D, pero necesitas saber cómo reacciona tu piel: Holick sugiere exponer piernas y brazos alrededor de unos 5-10 minutos, 3 veces a la semana, al menos 5 meses al año (mediados de primavera a principios de otoño), si eres de piel blanca. Las personas de piel morena pueden necesitar hasta 4 veces más tiempo, y las de piel intermedia, lógicamente un tiempo intermedio. Exponiendo brazos y piernas recibes sol en una superficie entre 36% y 54% (regla del 9%: cada brazo es 9% y cada pierna –completa- 18%).

¿Qué pasa si no puedes tomar el mediodía para exponerte al sol regularmente (por ejemplo, trabajas todo el día bajo techo? Pues, o tomas suplementos o usas mesas de bronceado. Más sobre estas últimas en un próximo artículo.

Reglas que aplican siempre

- Más no es mejor: quemarse, aún levemente, no es una opción. Usa un bloqueador solar después del tiempo recomendado.

- Determina con un examen de sangre cuál es tu nivel de vitamina D. Rechequea tu nivel de vitamina D cada 2-3 meses para saber si la exposición solar es suficiente (o funciona en tu caso).

- Consulta con tu médico para saber si tienes alguna contraindicación (al menos, para hacer la prueba).

- Protege tu cabeza, rostro y manos: no aportan gran cosa a la producción de vitamina D, y se envejecen y manchan con el sol.

- Si tienes obesidad, es posible que la exposición solar resulte insuficiente.

- Un 25-50% de superficie corporal expuesta 25-50% de 1MED, en horas del mediodía, 3 veces a la semana, a lo largo de todo el año, puede ayudar enormemente a normalizar tu nivel de vitamina D. Aunque en invierno, sobre todo en latitudes muy al norte o al sur de nuestro planeta, la exposición solar no ayuda gran cosa, lo que acumulas el resto del año SÍ hace una diferencia.

No es regla, pero vale la pena aplicarlo: si tienes problemas de absorción intestinal, como enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal o fibrosis quística, la exposición solar correcta puede obrar maravillas en tu condición médica.

Mitos sobre la Exposición Solar

El Dr. Holick afirma en su libro THE VITAMIN D SOLUTION, que la exposición al sol ha sido injustamente criminalizada, especialmente por la comunidad de dermatólogos.

En el capítulo sobre Exposición Solar, nos dice que uno de los papeles más importantes de la epidermis, especialmente cuando es blanca, es adaptarse rápidamente para proteger las células de la piel de la radiación solar. 

El mecanismo de defensa que usa la piel es un proceso ingenioso al que llamamos BRONCEADO: en respuesta al sol, los melanocitos, unas células que se encuentran en la capa más superficial de la piel, producen un pigmento llamado MELANINA, que la oscurece; la melanina actúa como una “sombrilla” que, al absorber la radiación UV, protege el delicado ADN y las proteínas de las células de la piel. El bronceado progresivo es un proceso que siempre protegió la piel de nuestros ancestros mientras trabajaban a la intemperie.

Las personas de piel oscura NO tienen más melanocitos que las de piel más clara, pero sus melanocitos son notablemente más activos, por lo que su piel está siempre más pigmentada. Esto explica porque tienen menos riesgo de cáncer de piel, ya que su melanina las está protegiendo continuamente del daño producido por la radiación UVA y UVB. Las personas muy blancas y pecosas y las pelirrojas, tienen una escasa producción de melanina, por lo que son mucho más susceptibles a la exposición solar.

Las quemaduras solares son otra historia. La piel se pone muy roja y puede incluso ampollarse y pelarse. El enrojecimiento de la piel obedece a la inflamación y daño de las células dérmicas. Pelarse es un proceso de defensa y renovación en el que la piel se deshace de las células dañadas por acción de los rayos solares excesivos.

Foto: severe sunburn and blisters.
Autor: Axelv. WikimediaCommons

Existen varios tipos de cáncer de piel, pero podemos agruparlos básicamente en dos “bandos”: los que se producen por alteración de las células productoras de melanina (melanocitos), y todos los demás. Es importante hacer esta distinción, porque justamente los melanomas son los que más controversia han generado con respecto a la exposición solar.

¿Qué es un MELANOMA?

Es el cáncer que se origina en los melanocitos. Es un tipo de cáncer de piel poco frecuente pero muy agresivo, que se difunde rápidamente a través de los vasos sanguíneos y linfáticos de la piel, ocasionando metástasis en huesos, cerebro, pulmones y cerebro, principalmente, y que no pocas veces causa la muerte. Aunque las quemaduras solares pueden ser una de las causas, ocurren más frecuentemente en gente o zonas de piel con poca exposición solar. Los factores de riesgo incluyen herencia, lunares en exceso o alterados, defensas disminuidas, defectos en la reparación del ADN.

Melanoma, Public Domain, WikimediaCommons

Los otros tipos de cáncer de piel son notablemente menos agresivos, superficiales y, en general, de fácil control.

Mitos

Toda exposición solar es dañina: aunque la exposición crónica al sol sí puede llegar a causar lesiones cancerosas en la piel, este tipo de cáncer es diferente al melanoma. Suelen ser lesiones muy tratables, y cuando sopesamos la posibilidad de que se produzcan como reacción al exceso de exposición al sol, es importante destacar que es por el exceso de exposición, y que aún así, siempre es menos riesgoso que la contrapartida que significa huir de la exposición solar, y por lo tanto no producir suficiente vitamina D y terminar, en el caso de las mujeres, con un cáncer de mama. Los estudios más recientes apuntan a que a menor nivel de vitamina D, mayor es la incidencia y agresividad de las lesiones malignas de mama.

La exposición solar es la principal causa del melanoma: si eso es cierto, ¿por qué la mayoría de los melanomas aparecen en zonas de poca o ninguna exposición solar, o en habitantes de regiones NO ecuatoriales? Adicionalmente, son las quemaduras por exceso de exposición las que tienen relación con la aparición de algunos melanomas.

Estamos en el medio de una epidemia de cáncer de piel: la razón, en realidad, son las quemaduras por exceso de exposición al sol. Mucho está de moda el bronceado extremo y rápido, sobre todo en los adolescentes y mujeres jóvenes. Las lesiones por radiación UVA y UVB son acumulativas, y no es hasta muchos años después que este exceso de exposición al sol se manifiesta en forma de envejecimiento prematuro de la piel, manchas y lesiones malignas.

No hay tal cosa como un “bronceado seguro”: el bronceado de la piel la protege contra las quemaduras de sol, que sí guardan relación con el cáncer de piel y algunos melanomas. Un bronceado secundario a una exposición regular y moderada tiene efectos protectores, además de intervenir en la producción de vitamina D.

Broncearse es como el “fumar” para la piel: broncearse es un proceso natural y milenario; fumar no, por eso el cuerpo lo rechaza y enferma.

Es posible que este artículo genere controversia, principalmente en dermatólogos y cosmetólogos. Sin embargo, quiero hacer mención de que el Dr. Holick es un científico e investigador muy respetado y con muchos años de experiencia. Quiero invitarlos a que lean su libro si tienen dudas o quieren más información.