ABC de las curvas de glicemias

En el año 2004, después de leer el ebook de Derek Paice “Diabetes & Diet”, al que llegué a través de la página de David Mendosa, entendí que la información recogida a través de una glicemia en ayunas y la postprandial no era para nada suficiente a la hora de hacer el diagnóstico de diabetes.

Inicialmente, yo hacía las glicemias (ver La era de la información y Resistencia a la insulina: una introducción) a los 30, 60, 120 y 180 minutos, pero pronto entendí que me estaba dejando fuera información valiosa, así que hice cambios. Primero inauguré una consulta donde me dedicaba a hacer curvas de glicemia y les explicaba por horas interminables a mis pacientes la relación entre los alimentos y sus glicemias. Luego, empezamos a hacer jornadas de despistaje de diabetes en diferentes ciudades de Venezuela. Construimos un equipo llamado Programa VidaSana y recolectamos cientos de curvas.

Analizando esas curvas constaté que había valores que se repetían y que tenían eco en la salud del paciente. De ahí, y de artículos científicos e investigación en la web, finalmente llegué a establecer una plantilla de rangos de valores y morfología en las curvas que me permitió, no sólo hacer diagnóstico precoz, sino también duplicarme en facilitadores que hacían las jornadas a distancia y detectaban anormalidades.

También aprendí la importancia de presentar los resultados de manera visual. En esta imagen puedes ver como apela a tu sentido de vista y comprensión ver representada una serie de números (parte inferior) en un gráfico (curvas azules).

Las personas que entrenábamos en los talleres del Programa VidaSana aprendieron a identificar las morfologías y a usar la clasificación por números; a nivel médico se pedían otros indicadores de laboratorio, y eso nos permitía detectar anormalidades que identificaban el nivel de riesgo de diabetes de manera más fácil.

Criterios diagnósticos del Programa Vida Sana

Basados en nuestras curvas y por referencias bibliográficas y/o científicas, establecimos criterios numéricos:

Estas pautas son muy parecidas a las de la curva de tolerancia glucosada establecida por la ADA (ver Resistencia a la insulina, diabetes y el Dr. Kraft), pero en nuestras jornadas hacíamos las curvas con un desayuno rico en carbohidratos en vez de jarabe de glucosa, y usando un glucómetro capilar. 

También puedes ver que hay dos criterios nuevos: diferencial y retardo en normalizar.

Diferencial lo aplicábamos de acuerdo a lo que la palabra dice: la diferencia entre la glicemia más baja y la más alta en cualquier momento de la curva. Así obtuvimos 2 sub-criterios de "diagnóstico": curvas amortiguadas (menos de 30mg de glicemia de diferencia) y curvas que sugerían resistencia a la insulina (más de 50mg de glicemia de diferencia).

Retardo en normalizar aplicaba cuando la glicemia a las 2 horas era mayor a 110mg pero menor a 140mg.

Al utilizar estas pautas y analizar los resultados, nos encontramos con un elevado porcentaje de "anormalidad": alrededor del 80% de las curvas analizadas.

Estábamos (y lo seguimos estando)...¡ATÓNITOS! Y en cierta medida yo me sentía tan abrumada por los resultados, que a veces dudaba de la rigurosidad de las cifras.

Hasta que llegó a mis manos el libro del Dr. Joseph Kraft. 

Ahora sé que mi rigurosidad tiene respaldo científico. Exhaustivo. Claro. Inequívoco. Y tan extraordinario que es inimaginable y, sin embargo, abrumadoramente real y difícil de negar.

Glicemia e Insulina

Los médicos vivimos tanto dentro de nuestro mundo de palabras científicas que nos olvidamos que la mayoría de la gente no tiene idea de lo que significan algunas palabras que les lanzamos en la consulta o en nuestras conversaciones. Simplemente damos por sentado que cada palabra nuestra es perfectamente comprendida y que si no la entienden deben ir a un diccionario, enciclopedia o cualquier otra herramienta que les permita saber de qué estamos hablando.

A pesar de qué tengo varios años trabajando con las curvas de glicemia, me di cuenta que incluso la gente que está a mi alrededor y me oye hablar frecuentemente de estas curvas, no tiene claro qué es una glicemia, y qué es y para qué sirve la insulina.

Así que decidí hacer esta entrada sobre glicemia e insulina, y la que sigue para ampliar sobre curvas, a fin de darle claridad al uso de los términos y que los que leen este blog puedan extraer un máximo de beneficio, que a fin de cuentas es lo que me motiva a escribirlo.

Sacarosa (de Wikipedia Commons, Lauri Andler
(http://en.wikipedia.org/wiki/File:Sugar_2xmacro.jpg)

Cuando comemos un carbohidrato, ya sea azúcar, fruta, vegetal (sí, vegetales también), pan, arroz, papas, dulces de pastelería, arepas, etc., nuestro cuerpo digiere ese carbohidrato en el tubo digestivo y lo prepara para ser absorbido en la sangre, y el producto final más abundante es la glucosa, que también es una de las fuentes más importantes de energía para nuestro cuerpo.

Glucosa es un vocablo que proviene del griego: “glucos” significa dulce y “osa” azúcar.

Algo de historia de la glucosa

La primera referencia sobre la glucosa se menciona en antiguos escritos de los moros alrededor del año 1.100 con el nombre de “azúcar de uvas”. Andreas Maggraf, un farmaceuta alemán, la aisló a partir de las pasas en 1747, pero pasaron un poco más de 100 años para que un químico de apellido Dumas la bautizara con el nombre que se la conoce hoy.

Su presencia en la sangre se determinaba sólo a través de ciertos equipos de laboratorio pero hoy en día el procedimiento puede realizarse a través de una pequeña gota de sangre colocada en aparatico electrónico. Pero medirla de esta forma sólo se hizo posible en 1971 a través del glucómetro por reflectancia que diseñó Tom Clemens, y del refinamiento sucesivo de los equipos hasta lograr los glucómetros modernos.

Insulina

Ahora bien, la insulina (la que produce nuestro cuerpo), es otra historia.

Para que las células de nuestro cuerpo puedan utilizar la glucosa, necesitan que se active el sistema que la transporta de la sangre al interior de las células. Este sistema se encuentra en la superficie de las células. La activación es realizada por la insulina, una hormona producida en pequeñas islas de tejidos (Islotes de Langehans) dentro del páncreas (“insulina” proviene del latin “insula”’que significa “isla”). Al Dr.Frederick Banting y al bioquímico JJ Rickard Macleod se les concedió el Premio Nobel en 1923 por su descubrimiento (hay controversias sobre quien descubrió la insulina por primera vez, ya que Nicolae Paulescu, un profesor de fisiología de la Universidad de Medicina y Farmacia de Bucarest la aisló en 1916, la llamó "pancreína", hizo un preparado en base de agua y la inyectó en un perro diabético en el cual logró normalizar la glicemia; a causa de estallar la Primera Guerra Mundial, Paulescu se vio forzado a suspender su trabajo, aunque hizo publicaciones al respecto en 1921, 2 años antes de que Banting y Macleod, que usaron como referencia las publicaciones de Paulescu, se alzaran con el Premio Nobel por el "descubrimiento" de la insulina ).

¿Qué hace la insulina que fabrica nuestro cuerpo?
La insulina regula los metabolismos de los carbohidratos y las grasas, y permite que las células en el hígado, músculos y células adiposas (grasas) almacenen la glucosa de la sangre.

El páncreas produce insulina en respuesta constantemente proporcional a la presencia de glucosa en la sangre, y sin ella, la glucosa se vuelve tóxica para el organismo. En la diabetes tipo 2 y en el síndrome metabólico, se pierde esta proporción y se hace necesario aumentar la cantidad de insulina para activar el transporte de glucosa dentro de las células (resistencia a la insulina) y normalizar los niveles de glucosa en la sangre (glicemia). Cuando esta mayor cantidad de insulina en sí no logra bajar la glicemia de manera adecuada, se produce hiperglicemia (aumento de la glucosa en la sangre), lo que la ciencia llama Diabetes Mellitus tipo 2, para diferenciarla de la tipo 1 en la que la hiperglicemia se produce por ausencia de insulina. El Dr. Kraft en su libro Diabetes Epidemic & You aclara, sin embargo, que la hiperglicemia es "un fenómeno tardío" y que la diabetes como tal suele empezar varios años antes de que haya elevación de las cifras de glucosa en sangre.

A través de una carga de glucosa bebida se pueden medir tanto la glicemia como la insulina, y los estudios del Dr. Joseph Kraft proponen cuáles son los valores promedio considerados como óptimos para ambos (El Dr. Joseph Kraft y Resistencia a la Insulina, diabetes y el Dr. Kraft).

Quiero compartir contigo más información sobre las cuvas, así que te invito a ver mi próxima entrada. Si quieres refrescar o conocer los preliminares sobre las curvas, échale un ojito a la entrada del 7-11-2011 en este blog, Resistencia a la insulina: una introducción.

El Dr. Joseph R. Kraft

Puede que pienses que el Dr. Kraft tiene que ver algo con la mayonesa, pero es sólo coincidencia en su apellido.

Durante años he sentido que estaba sola en este camino de evaluar personas en riesgo de diabetes, excepto por mis colaboradores y compañeros del Programa Vida Sana. Y revisando material para este blog, encontré no sólo un artículo del Prof. Joseph Kraft publicado en 1975, sino un estupendo libro llamado DIABETES EPIDEMIC & YOU, que salió por primera vez de la imprenta en el 2008, y ha sido reeditado en marzo de este año.

A medida que leía este libro mi pulso se aceleró y comencé a temblar. Después de años de enfrentar comentarios inapropiados de mis colegas basados en el hecho de no ser yo endocrinólogo o diabetólogo, el Dr. Joseph Kraft me proporcionó una abundancia de pruebas que superó todas mis expectativas.

Pruebas que son, por decir lo menos, abrumadoras.

El Dr. Kraft presenta en su libro las estadísticas recopiladas en 14.384 pruebas de glicemia-insulina llevadas a cabo de 1972 a 1998 en el Hospital St. Joseph de Chicago. La cifra es inimaginable y sin precedentes. Ya en su trabajo científico presentado en 1975 había una cantidad impresionante de estas pruebas de laboratorio: 3.650. Y las conclusiones para ese entonces fueron desestimadas por razones muy similares a las de otros colegas que desestiman las mías. Sin embargo, con el Dr. Kraft esa desestimación es grotesca ya que la documentación es muy detallada, las pruebas son extensas, hay seguimientos de un buen número de pacientes y el Dr. Kraft es, entre otras especialidades, patólogo, lo que lo llevó a realizar numerosas autopsias de muchísimos pacientes. Esas autopsias le han permitido hacer correlaciones clínicas que se han perdido en la actualidad ya que las autopsias hoy en día se realizan prácticamente sólo en casos médico-forenses y no para estudio clínico, salvo contadas excepciones.

El Dr. Kraft tituló su trabajo “Detection of Diabetes Mellitus In Situ (Occult Diabetes)”. Diabetes Oculta es lo que hoy podríamos llamar PREDIABETES.

¿Qué nos decía el Dr. Kraft entonces? Hablemos un poco de las cifras y cómo interpretarlas, o más bien, cómo él las interpretó y qué importancia tienen esos resultados.

Se hicieron 3.650 pruebas de glicemia-insulina: se tomaba una muestra de sangre en ayunas, se les daba a los pacientes un jarabe dulce que contenía 100g de glucosa, y se tomaron muestras de sangre 30 minutos, 1, 2, 3 y 4 horas después. 1.937 pacientes resultaron POSITIVOS para diabetes basados en los resultados de glucosa en sangre.

De por sí, este hallazgo es impactante ya que los pacientes tenían pruebas previas de glicemia consideradas normales. Para ese momento, y tristemente todavía hoy, no había consenso acerca de realizar este tipo de pruebas en personas cuyas glicemias en ayunas no estuvieran por encima del rango normal. Y digo tristemente porque si estas personas no hubieran sido evaluadas con una prueba de glucosa vía oral, no se les habría diagnosticado su Diabetes. Si siguieron o no algún tratamiento o modificación en su estilo de vida es algo que  no sabemos. Sin embargo, el sólo hecho de saber que tenían diabetes al menos debe haber cambiado su perspectiva.

Algunas de las personas que hemos evaluado en consulta o las jornadas del Programa Vida Sana también tenían glicemias en ayunas normales, y aunque nuestra prueba es muy elemental al compararla con las del Dr. Kraft, el detectar a quienes están en riesgo las hace valiosas. Y todo lo que es necesario es un glucómetro capilar, unas cuantas tiras y la disposición de probar qué pasa cuando nos cargamos de carbohidratos.

Más sobre el Dr. Kraft para mañana (lo prometo).

La era de la información

Según varios artículos de revisión publicados en Estados Unidos y en Europa, menos del 40% de los pacientes con diabetes controlan su glicemia al menos 1 vez al día, aún si están recibiendo tratamiento con insulina, aunque hacerlo cambiaría dramáticamente su calidad de vida.

Y si no hacen el control básico, mucho menos miden cómo está su glicemia con las comidas. Siendo la comida el principal actor en los cambios de la glicemia, ¿cómo es que sólo se les pide a estos pacientes chequear la glicemia para ver si la medicación es efectiva, ya sea para contrarrestar el efecto de la comida o para mantener un control general?

Cuando empecé a medir los efectos de los alimentos que comía a través de la glicemia capilar (hecha con ese pequeño aparatico en el que pones una gota de sangre tomada de la punta de uno de tus dedos y que te dice en menos de 5 segundos cuál es tu glicemia), descubrí que no todos los alimentos tienen el mismo efecto. Aprendí, por ejemplo, que prácticamente todos los tipos de pan que comía tenían la capacidad de subir mi azúcar en la sangre (y créeme, siendo de ascendencia portuguesa, comía pan en todas sus formas). Lo mismo pasaba con el arroz y las papas. No dependía de si comía mucho o poco pan, arroz o papas, sino de si los comía o no. 

Siendo médico, empecé a compartir este descubrimiento con mi familia, mis amigos y mis pacientes, y una vez tras otra, los resultados eran los mismos: más que la cantidad, era el tipo de alimento el principal factor en subir la glicemia.

Y aunque a veces protestaban diciéndome: “Uff, Maru... ¿quiere decir esto que tengo que aprender una larga lista de lo que sí y de lo que no afecta mi glicemia? ¡Eso es muy complicado!”, los beneficios sobrepasaban el precio del aprendizaje. 

Muchas veces me comentaban: “Doctora, me habían dicho que podía comer sin problemas patilla o melón, pero no es verdad, ¡me suben la glicemia! En cambio, la manzana verde casi no me afecta”, o bien, “¡las lentejas me caen de maravilla!”, “la cebada perlada es tan sabrosa como el arroz y acompañando el pollo o la carne, me mantiene bien la glicemia”, “media taza de arroz me sube mi glicemia”, “¡Caramba, no sabía que el jugo de naranja podía subir tanto mi glicemia!”

A muchos de mis amigos y pacientes su médico o la nutricionista, les dicen que el tipo de alimento no es importante, sino la cantidad que comen. Llegan a mi consultorio con sus menús y listas de alimentos y las cantidades que tienen que comer, basados en conceptos desactualizados, con glicemias elevadas, o saturados de medicamentos y sufriendo sus efectos secundarios. No hay educación sobre indices y cargas glicémicas, grasas esenciales, intolerancia a los carbohidratos.

Es ahí cuando me pregunto... ¿no es ésta la era de la información? ¿Entonces, por qué no la usamos?

No soy pionera en esta información. Puedes encontrar material valioso en las páginas de la Universidad de Sidney (Dra. Brand-Miller) o en la de David Mendosa. Pero he visto los resultados de usar la información. Por eso inicié este blog e hice el ebook “Lo que su doctor no sabe acerca de la glicemia”. Si quieres una copia de este ebook, escríbeme a mi email y te lo envío (¡es gratis!).

Lo Que Su Médico No Sabe Acerca De La Glicemia

Cuando hablo sobre diabetes a mis pacientes, usualmente se asustan mucho (o se hacen que no es con ellos). Ninguna de las dos respuestas los ayuda.

Aunque el diagnóstico suele ser terrible, también puede ser bienvenido. No, no me volví “loca”. Digo bienvenido porque vienen de dar vueltas por otros médicos que no han hecho el diagnóstico o no los han ayudado a enfrentarlo.

Cuando agrego que puede ser revertida o “curada”, lo de “loca” se reafirma en sus mentes. La sabiduría popular dice que la diabetes no se cura.

Así que, déjenme aclararles que aunque “loca”, hay razones que apoyan estos 2 primeros párrafos.

En el primer caso, y no me refiero a la diabetes claramente manifiesta (glicemias de 200mg o más), los pacientes ya tienen tiempo sintiendo malestares vagos, cansancio, aumento de peso, o síntomas cardiovasculares como tensión alta, o les han dicho que tienen “hígado graso”. Quizás les hicieron una glicemia antes y después de comer, o una curva de tolerancia glucosada. Algunos ya tienen mediciones de insulina en sangre. A casi todos estos pacientes les han dicho que están bien para la edad, o que las alteraciones son mínimas. O que tienen resistencia a la insulina.

¿Cómo se diagnostica la diabetes en realidad? Los criterios de laboratorio establecen  lo siguiente:

·        Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg

·        Glicemia mayor a 196mg a cualquier otra toma de sangre durante el día.

En el caso de la insulina en sangre, un valor en ayunas mayor a 30 mIU/ml es tomada por algunos especialistas como altamente indicativa de diabetes aún sin glicemias elevadas. Y aunque la cifra está sujeta a mucho debate, lo que no podemos negar es que es totalmente anómala e indicativa de que algo anda mal con el páncreas, que es el órgano que produce insulina en respuesta a la ingesta de carbohidratos (principalmente).

Aún sin cifras de glicemia en los rangos arriba mencionados, cualquier alteración de la glicemia termina llevando a la diabetes si no es tomada en serio.

Y las medidas conque en nuestro programa se “toma en serio” son las mismas que llevan al segundo párrafo: la diabetes puede ser revertida. La condición diabética NO desaparece. Pero si se toman las medidas apropiadas, estos pacientes pueden tener cifras prácticamente normales de glicemia y, no en pocos casos, de insulina en sangre.

Puedes preguntarte “¿cuáles son esas medidas?” o “¿por qué mi doctor no me las ha dicho?” o “¿por qué a pesar de que hago todo lo que me dicen no tengo buen control?”

La respuesta está en la gran desinformación sobre cómo alimentarse de la que sufren los profesionales de la medicina y la nutrición (no los puedo llamar de “la salud” porque en realidad vienen más a ser “profesionales de la enfermedad”). ¡Ouch!

Por favor no rompas esta publicación en trocitos si estás en esa rama profesional. Yo también sufría de esa desinformación. Aprendí a tratar síntomas, no causas. Ir a la medicina CAUSAL no es el camino en el que nos entrenan cuando estudiamos medicina: más bien es “si tiene esto tome esto”.

Por esa desinformación es que inicié este blog y escribí un ebook titulado “Lo que su doctor no sabe acerca de la glicemia”.

Tanto si tienes curiosidad, como si eres paciente con diabetes o prediabetes (o el familiar de uno), o un profesional del área médica, escríbeme a mi email y te hago llegar una copia (es gratis).